Операция на ТБС при ДЦП без гипса — SLOB и гемиэпифизиодез

Операция при подвывихе и вывихе тазобедренного сустава ТБС у детей с ДЦП является частой и вынужденной необходимостью. Обычно об этой операции родители узнают после рентгеновских снимков ТБС и консультации у ортопедов в реацентрах. Если индекс миграции составляет более 40%, либо если его увеличение происходит на 10% и более в год — это точка невозврата, без хирургии подвывих приведет к вывиху, который гораздо сложнее оперируется, сложнее восстановление у ребенка. В РФ обычно применяется метод остеотомии бедренной кости, а также реконструкция таза по Солтеру. После операции часто накладывается гипс, который не дает ребенку двигаться и именно этот фактор часто вынуждает родителей искать альтернативы. В данном обзоре рассмотрим более щадящие способы лечения подвывихов и вывихов ТБС: без наложения гипса, либо с минимальной длительностью его использования. Это операции SLOB, Cafe Door, Guided Growth (направленный рост, гемиэпифизеодез, эпифизиодез), стандартная остеотомия без гипса.

Дисклеймер. Данный обзор написан родителями ребенка с ДЦП, у нас нет врачебного образования. В обзоре в основном приведен пересказ существующих публикаций от врачей, переводы зарубежных статей. Во избежание неточностей перевода, настоятельно рекомендуется ознакомится с оригинальными статьями, ссылки приводятся. Также вы должны понимать, что все дети разные, вам может не подойти та или иная операция. Все консультации необходимо получать у лечащих врачей.

Операция остеотомия бедренной кости при подвывихе ТБС

Для начала рассмотрим классический вариант лечения подвывихов через остеотомию беденной кости. Мы эту операцию прошли в 2022 году в центре Илизарова, обзор можно почитать по ссылке. Почему вообще требуется эта операция, какие исходные причины? У спастичных детей с ДЦП одна из причин подвывихов и вывихов это наличие высокого тонуса, когда мышцы тянут сустав наверх. В первую очередь, влияет повздошно-поясничная мышца, но не только она одна. И еще очень влияет поздняя вертикализация ребенка, намного позже здоровых деток. Из-за этого, бедренная кость не приобретает Г-образную форму, ротация неправильная, поэтому головка бедренной кости смотрит немного наружу, а не внутрь таза. Для того, чтобы бедренная кость принимала нужную форму пока костная ткань еще в меру мягкая, лучше вертикализовать ребенка как можно раньше. Даже в случае, если он не может стоять сам, для этого есть такое устройство как вертикализатор. Но обычно об этом никто не говорит, а дальше становится уже слишком поздно. В этом случае, в РФ и мире часто проводится операция по остеотомия бедренной кости, где ей и придают Г-образную форму. После лечения, головка бедренной кости смотрит уже внутрь таза, а не наверх. Схематично это показано на рисунке ниже.

Большим плюсом данной операции является то, что хирург может провести ротацию, что дополнительно улучшает положение головки бедренной кости по отношению к тазу. В итоге, бедренная кость начинает смотреть не только внутрь таза по горизонтальной оси, но и в сторону ягодиц. На картинке эта ротация отображена на четвертом шаге, картинка взята с сайта доктора Нуззо и переведена. Сразу скажем, что операция SLOB проводится в зоне таза, поэтому деротация бедренной кости скорее всего никак не производится.

Недостатком стандартной остеотомии бедренной кости является то, что эта операция укорачивает ногу и заставляет ее странно двигаться при переходе из положения сидя в положение стоя. Также, она считается довольно тяжелой операцией даже для взрослых, не говоря уже о детях. Время сращивания кости до положения стоя составляет около 12 недель, но это еще не окончание лечения. После 12 недель снимается гипс, начинается долгий процесс восстановления двигательных функций суставов и мышц, приходится по крупицам восстанавливать прошлые навыки ребенка. На финальном этапе, необходимо удалять металлические пластины, примерно примерно через год, т.е. ребенку опять будут резать бедро. Все это звучит очень пугающе, но до тех пор пока родители не посмотрят фото самой операции в интернете. Не делайте этого, лучше не видеть! Нам в центре Илизарова при данной операции также сделали остеотомию таза по Солтеру, когда клиновидную кость из этапа №3 воткнули в специально созданную щель таза, чтобы сделать навес над головкой бедренной кости. Со слов заведующего 11 отделения центра Илизарова, именно операция по Солтеру дает наиболее полезный эффект для защиты от вывиха.

В РФ при такой операции практически всегда накладывается гипс. Зачем это делается? Точно не известно, наверное чтобы минимизировать риски осложнений, ведь кость сращивается длительное время, а зона крепления пластин является хрупкой после вкручивания болтов. Конечно, можно дать указания родителям не ставить ребенка на ноги, но вряд ли это выполнимо на 100%, ходячий ребенок однозначно будет выражать протест и рано или поздно начнет ходить раньше положенного срока. А чем плох гипс и почему многие родителя категорически стараются его избегать? По нашему мнению, причин несколько:

1. Морально тяжело. Это крайне тяжело пережить детям психологически, особенно в старшем возрасте после 6 лет. Вот например отзыв подростка, который делился своими впечатлениями в чате по СДР. Что там сказано:
   

   Особенно тяжело было в детском возрасте переносить гипсование, когда в окне видишь, как дети бегают, играют, смеются, а ты не можешь, так как сидишь в гипсе. Послеоперационный период протекал по-разному: когда делали многоуровневую операцию, она длилась 4 часа, тогда было особенно тяжело. Но всё же послеоперационная иммобилизация в гипсе – это самое тяжелое

2. Фасции. По словам доктора Берниуса в этом интервью (примерно на 10 минуте), без движения мышцы начинают заметно страдать, фасция становится жесткой. Жесткая фасция приводит к уменьшению эластичности мышц, возникают контрактуры, ребенок после снятия гипса не может нормально двигаться. Это называется — одно лечим, другое калечим.
3. Суставы. После снятия гипса, суставы ребенка просто прикипают, их восстановление является еще одним сложным периодом жизни ребенка и родителей. Мы восстанавливали суставы около 2 месяцев, с плачем, болью и страданиями.
4. Неудобно. Ребенку неудобно спать, ворочаться, он не может купаться в ванной. Часто гипс такой, что ребенок даже не может сидеть, он только лежит. Родителям тяжело таскать ребенка, сложно одевать, гулять. А если вдруг потребуется другая госпитализация, как с гипсом ложиться в больницу?

Что такое операция SLOB при подвывихе ТБС

Описание этой операции в удобном формате электронной книги представлено тут, а если ресурс недоступен, то качайте файл отсюда. Данная операция проводится у доктора Нуззо (США) и также его ученика — доктора Каннелополуса (Греция). Именно на сайте доктора Нуззо вы найдете наиболее подробное описание, в оригинале можно изучить по ссылке, а мы приводим перевод его статьи. По словам доктора Нуззо, зачастую у детей с ДЦП вертлужная впадина неглубокая и слишком вертикальная (ее край смотрит наверх, а не вниз), что создает условия, способствующие выскальзыванию головки бедренной кости из впадины. Цель операция SLOB это не реконструкция бедренной кости, а наращивание края вертлужной впадины за счет костного трансплантата. Операция SLOB приводит к увеличению стабильности головки бедренной кости, она препятствует боковым неравномерным смещениям, которые в противном случае продолжали бы в дальнейшем разрушать края вертлужной впадины. Нарощенный сустав располагается за пределами суставной капсулы и задает направление роста вертлужной впадины вниз. Таким образом, после SLOB удается избежать вывиха ТБС и улучшить централизацию головки бедренной кости.

Аббревиатура SLOB расшифровывается как superio-lateral outcropping bone graft дословно можно перевести как «Костная трансплантация в форме верхне-бокового выступа». Но чаще вы услышите более простое название «Наращивание тазобедренного сустава». Данная операция показана детям с подвывихами тазобедренного сустава (ТБС) как «скорая помощь» в попытке избежать реконструкции ТБС и более сложной операции при вывихе Cafe-Door. Костный трансплантат доктор называет как «decalcified cancellous bone graft and graft on gelatin», он представляет собой двухфазную смесь:

• Один из компонентов смеси — структурный. Он устанавливает границы участка, который впоследствии станет костью. На рентгене его не видно. Он как строительные леса, на которых будет образовываться НОВАЯ кость.
• Второй компонент – это вещество, стимулирующее костный рост, которое заставляет тело формировать кость на «строительных лесах» (костный морфогенетический белок). Данное вещество постепенно замещается реальной новой костью в течение 8 недель.

Как принимает этот материал организм? Со слов доктора Нуззо «Not usually the motion in the hip generally shapes the bone graft and stops it from overgrowing. And then close the cap the substance is placed in a small area. So it doesn’t usually go outside of that area and keep growing». Переводите самостоятельно, это не просто.

Отличия операции SLOB от остеотомии таза по Солтеру

Тазовая остеотомия по стандартным протоколам изменяет положение самой вертлужной впадины, это делается путем рассечения таза вокруг вертлужной впадины и поворачивая саму вертлужную впадину в новую ориентацию — более горизонтальную. Для фиксации новой конфигурации используется клиновидный костный трансплантат, заполняющий зазор, образованный перемещением вертлужной впадины. Резьбовые штифты удерживают трансплантат, но их ставят не всегда. Длина ноги не сильно меняется, так как ротационное смещение происходит почти через центральную ось самого бедра. Подобная операция не углубляет вертлужную впадину, она просто наклоняет ее более горизонтально. Вертлужная впадина переходит от положения, похожего на наушники, к положению, больше похожему на шапочку. При очень неглубокой вертлужной впадине результатом может быть просто то, что вывих происходит в другом направлении.

Нарастить край вертлужной впадины можно с помощью пересаженной кости из бедра путем ацетабулопластики. Либо, можно использовать кость из другого места таза, то это приводит к дополнительному кровотечению. Очень редко в качестве альтернативы используются источники из костного банка. Это масштабная операция, которая становится еще масштабнее, поскольку хирургам приходится брать костный материал из другого или смежного участка — больше раны, больше кровотечения, больше послеоперационных метаболических потребностей при заживлении основного хирургического участка, а также донорской области.

При SLOB металл не используется, а забирать костную ткань из друго места не нужно! Правда нарощенная область появляется не сразу, но в любом случае — на первом этапе увеличивается устойчивость бедренной головки в существующей области сочленения. Нарост препятствует прерывистым боковым смещениям, которые еще больше разрушают край гнезда. Новая кость расположена снаружи бедренной «капсулы», рукава из толстой гибкой ткани. У детей младшего возраста, выступ кости удерживает растущий край мягкого хряща гнезда бедра наклоненным вниз. Этот растущий край мягкого хрящевого материала изгибается при ударе. Когда он остается поднятым после повторного удара, гнездо становится выше (вверх), но не глубже (вниз и наружу от вершины). Вот почему гнездо во многих случаях одновременно и неглубокое, и вертикальное.

Есть одна из причина, по которой доктор Нуззо предпочитает делать эту операцию для детей младшего возраста. Нарощенный костный выступ постепенно уменьшается в течение длительного периода, но сохраняет хороший остаток для выполнения своей работы. Подводя итог, в отличие от стандартных остеотомий, операция SLOB не разрезает таз, а наращивает его. Она не переориентирует таз, она действительно углубляет впадину и перенаправляет края относительно таза. Сама по себе операция редко требует переливания крови, даже если лечатся оба бедра. Гипс при этой операции практически никогда не требуется, но если его и ставят, то на относительно небольшой срок в 4 недели. Вместо гипсовой повязки доктор Нуззо предпочитает бандаж, который позволяет бедру двигаться (можно сидеть и стоять), но который предотвращает движение бедра на приведение. Скорее всего доктор Нуззо сообщает об аппарате СВОШ, либо его близком аналоге.

В чате по операциям у доктора Нуззо была показана фотография аппарата в самой клинике, то есть его аппарат действительно очень похож на стандартный СВОШ.

Осложнения операции SLOB

Любая операция несет риски, доктор Нуззо сообщает на своем сайте известные осложнения процедуры SLOB:

1. За 18 лет доктору Нуззо пришлось провести ревизию трех тазобедренных суставов из-за потери положения.
2. У одного ребенка наблюдалось снижение уровня функциональности из-за тугоподвижности перемещенного бедра.
3. За все время была одна инфекция. На самом деле, эта инфекция была поверхностной ткани и вызвана свернутым тугим подгузником, который врезался и образовал язву раны, которая инфицировалась. Непосредственная близость к костной пластике заставила нас удалить этот трансплантат, чтобы он не стал карманом для хронической инфекции. Были установлены большие дренажи, которые были извлечены через 2 недели. Кость была на месте около двух недель. Интересно, что индукция кости уже началась и в любом случае продолжила создавать покрытие. Она была не такой обширной, но она сделала свою работу, результат был хорошим.
4. Был период плохого формирования кости. Но эту проблему решили окончательно в последующих операция, путем добавления определенного антибиотика к костному трансплантату.
5. В одном случае, кость сначала формировалась нормально, но позже последующие рентгеновские снимки, отправленные из дома, показали постепенную потерю кальцификации кости вместе с общей потерей костной ткани обеих бедренных костей, а также кости в целом. Эти проблемы вероятно связаны с лекарствами, которые включали историю лечения стероидами и диету с дефицитом источников кальция и витамина Д3.
6. Другой случай с очень замедленным формированием кости был с лучевой терапией, которая потребовала спондилодеза для борьбы с односторонней остановкой роста кости (той же стороны, что и SLOB). Интересно, что кость действительно сформировалась, просто очень медленно, и результат был хорошим.
7. Очевидно, что способность производить кость важна. Заболевания, которые истощают кость, будут истощать пересаженную кость с поразительной эффективностью. Стероиды и множественные противосудорожные препараты, принимаемые вместе, могут истощить выступающую кость. Доктор Нуззо обратил вспять два таких случая с помощью специальных комплексом с кальцием и чрескожной инъекции в область SLOB костного морфогенетического белка (BMP).

Для индукции костной ткани требуются клетки, формирующие костную ткань — остеобласты. Их нужно заставить мигрировать на место и обосноваться. Облученная ткань может очень нуждаться в таких клетках. Такие клетки, оказавшись на месте, требуют сложной химии, которая сначала откладывает коллаген кости, а затем кальцинирует его особым образом. Состояния потери кальция нежелательно при формировании новой кости. Дефицит витамина Д3, К2 явно помешает результату или даже не приведет к положительному результату. Кальций лучше брать усваиваемый, например гидроксиапатит версию.

Отзывы по операция SLOB, как она проходит

Информации на эту тему почти нет, делали подобную операцию всего несколько родителей из РФ, а отзывы пишут вообще единицы. Поискать отзывы самостоятельно можно через хеш теги в закрепленном сообщении в чате по SPML. Также отзыв по операции читайте в ВК и Инсте (запрещенная в РФ соцсеть, признана экстремистской). Что удалось выяснить:

1. Операция идёт 3-4 часа, это общее время с момента забора ребенка из палаты. Самой реанимации в клинике не предполагается. Ребёнок после операции находится в клинике 5 дней, улететь домой можно через 2 недели. Первые 2 недели прям тяжелые, в основном ребенок только лежит под обезболивающими. Через 14 дней после операции можно купать ребенка полностью всего в ванной.
2. Нити используются рассасывающиеся, сам шов не закрыт гипсом, поэтому на него ничего не должно давить (ремни, одежда). Находится ребёнок в аппарате типа свош примерно месяц.
3. Ноги двигаются на следующий день после операции, вертикализировать можно через 1-2 месяца.
4. Если нужна билатеральная операция на оба ТБС, то ее разбивают на 2 операции. Доктор Нуззо это объясняет, что организм слишком много сил тратит на заживление таких ран. Две операции за один раз это уже очень большой риск, он на это не идет. Минимальный период между операциями 1,5 мес.
5. Стоимость операции около 50 тысяч долларов США (скорее всего стоимость за 2 бедра, но это не точно). Одновременно с операцией SLOB делается SPML. Важно отметить, что отдельно фасциотомия SPML не оплачивается, она входит в стоимость SLOB.

Выполняется операция SLOB под местной анестезией в дополнение к общей анестезии. Местная анестезия доставляется через трубочку в зону операции, этим доктор Нуззо решил проблему послеоперационной непроходимости кишечника (когда кишечник закрывается на несколько дней из-за защитного рефлекса). Дети при двойной анестезии чувствуют себя намного комфортнее, им требуется гораздо меньше наркотических вмешательств и проблем после этого. Никакие НПВП (аспирин, мотрин или ибупрофен и т. д.) доктор Нуззо не допускает, так как они мешают формированию новой кости! Тайленол можно. Как только кость хорошо укрепится, можно использовать все, что угодно. Диапазон движения бедра в принципе начинается уже на 1-й день после операции. Большая или полная замена имплантированной ткани новой собственной костью видна на рентгенограмме через 4 недели, в этот момент начинается градуированная нагрузка весом. Если костный выступ выглядит зрелым и плотным на рентгенограмме через восемь недель, разведение ног уменьшается и можно начинать ходить (конечно, в пределах возможностей ребенка).

Операция Cafe Door

Сafe door это реконструкция тазобедренного сустава при уже состоявшемся вывихе, зона воздействия уже другая — таз и бедренная кость. Только доктор Нуззо её делает не по такому протоколу, как в России, а со своими изобретениями. Если вы зайдете на страницу с описанием этой операции у доктора Нуззо, то сможете там найти подробную информацию, даже с фотографиями операции, слабонервным не открывать! При данной операции уже необходимо проводить разрез на бедре, длиной около 10 см. Операция длится 4 часа, ребенок находится в клинике минимум 5 дней. Как и при SLOB, ребенок находится на капельницах и специальных обезболивающих.

Что такое операция Guided Growth  — направленный рост, гемиэпифизиодез

Эта операция, на наш взгляд, является наименее травматичной и которая способна со временем устранить подвывихи в той степени, насколько это позволяет процедура изменение формы бедренной кости. Гемиэпифизиодез (управляемый рост ребенка) подходит для применения только в период, когда ребенок растет. Данный метод разработан профессором Stevens P. в 2004 г. и основан на непродолжительной фиксации части зоны роста с помощью пластины и двух винтов: ниже и выше этой части зоны роста. В результате такой малотравматичной операции бедренная кость начинает принимать Г-образную форму, головка бедра начинает смотреть внутрь вертлужной впадины. Также эта операция может применяться для выравнивания длин ног, если штифт ставить только с одной стороны. Нога, где стоит штифт растет медленнее и происходит выравнивание с более короткой ногой, которая растет стандартными темпами.

Для целей устранения подвывихов, в ходе этой операции устанавливаются специальные штифты в зоне головки бедра. Таким способом достигается арест дистальной или проксимальной ростковой зоны. Остановка роста кости в выгнутой области при его сохранении в вогнутой со временем уменьшает градус угла деформации. Продолжительность коррекции для каждого пациента индивидуальна, но не больше 1,5-2 лет. При превышении этого срока костные ткани в арестованной зоне перестанут расти даже после снятия штифтов. В каких случаях применяется эта операция:

• угловые (от 10°) отклонения (вальгусные, варусные) в бедренной кости.
• укорочения ног до 5 см (для временного замедления роста длинной конечности, при большей разнице в длине голеней необходима аппаратная коррекция по Илизарову).
• проводится на ТБС, находящихся в зоне риска (индекс миграции между 25-50%). В качестве превентивной меры во избежание более серьезных операций остеотомий.

Операция проводится под общей анестезией и длится около 1 часа. Ребенок может полностью опираться на оперированную ногу и ходить уже на следующий день после хирургического вмешательства, выписывается домой через 3-5 дней. Проведение гемиэпифизиодеза возможно с 4-5-лет на одной или двух ногах одновременно. Но наиболее эффективна она до 7-летнего возраста, когда у детей наблюдается скачок роста. Коррекционная терапия включает несколько этапов:

• Установка штифтов через небольшие разрезы на коже в 2-3 см. Под флюороскопическим контролем через разрезы на коже вводится небольшой каннюлированный винт (диаметр в среднем 4.5 мм) в бедренную пластину роста (physis). Physis это хрящевая прослойка между метафизом и эфифизом, обеспечивающая рост кости в длину.
• Ношение штифтов продолжительностью от нескольких месяцев до 2 лет.
• Врачебный осмотр 4 раза в год. Рентген-контроль 2 раза в год.
• Удаление металла.

Плюсы гемиэпифизиодеза понравятся многим родителям:

• крайне редко появляются болевые ощущения.
• малотравматичная операция, с первых дней можно двигать ногами.
• уже через несколько дней ребенок может ходить, ползать.
• не нужен гипс.

Минусы гемиэпифизиодеза незначительные:

• если деформированная кость укорочена, то удлинить ее при коррекции деформации будет невозможно.
• применяется, только если ребенок в процессе своего роста. Выполняется когда остается минимум 3-4 года до окончания скелетного роста. Оптимальные результаты в возрасте от 4 до 10 лет.

Где проводится операция гемиэпифизиодез

1. Доктор Томов Ахмед Даутович. Записаться можно по ссылке.
2. Доктор Жердев Константин Владимирович. Записаться можно по сайте.
3. Доктор Берниус. Операция в Грузии или Германии, контакты администраторов доктора Берниуса ищите в чате по ссылке. Видео обзор его операции в вебинаре по ссылке, ближе к 39 минуте.
4. Клиника Святого Луки в Греции, в центре Анагенниси (Салоники). Описание можно глянуть в посте Телеграм по ссылке. Спасибо Анне за информацию!
5. Врачи-ортопеды Клиники КОНСТАНТА в Ярославле нередко выбирают гемиэпифизиодез для лечения искривления и укорочения нижних конечностей как альтернативу классической остеотомии и аппаратам для удлинения костей.
6. Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии в Кирове.

Остеотомия бедренной кости без гипса

Операция SLOB для вас финансово неподъемная, а гемиэпифизиодез не подходит из-за возраста ребенка или других причин, то есть вариант провести стандартную остеотомию бедренной кости, но без использования гипса. За границей это нормальная практика, там гипс не используется, либо он делается съемным из полимерных материалов и устанавливается на гораздо более короткий срок. Из известным нам вариантов можно обратиться в клинику Святого Луки в центре Анагенниси (Салоники), телеграм канал по ссылке. Много про эту клинику рассказывается в телеграм канале Анны ДЦП Навигатор.

Другие операции при ДЦП

1. Наша операция по Ульзибату — https://biovits.ru/ulzibat/
2. Наша операция на ТБС в центре Илизарова, г. Курган — https://biovits.ru/dcp-tbs-oreration/
3. Наша операция СДР у Зиненко Дмитрия Юрьевича — https://biovits.ru/sdr/
4. Операция SPML  — https://biovits.ru/spml/
5. Операция SLOB на ТБС без гипса (текущая статья) — https://biovits.ru/slob-guided-growth/

Подпишитесь

1. Телеграм канал. Наш путь по восстановлению дочки с ДЦП начинаем вести с 2025 года, когда дочке уже 9 лет. Но это наоборот хорошо — расскажем наш опыт за прошедшее время, совершенные ошибки, правильные решения, наши планы на будущее. Подпишитесь по ссылке.
2. Группа ВК. Множество полезной информации. Статьи, переведенные видео от иностранных врачей, вступайте по ссылке.